発注フォーム
 
FAXまたはメールで発注ができます。ご記入の上、送信してください。
 
 
1. お客様の情報をご記入下さい。
お名前
(例: 器材野　直)
フリガナ
(例: キザイノ　ナオシ)
E-mail
(例: info@***.com)

アドレスの間違いが大変多くなっております。ご連絡ができませんのでお間違いのないようにお願いします。
ご住所
〒 (例: 171-0041)


(例: 東京都豊島区池袋2-78-7　河内ビル2F)
お電話番号

(例: 03-5960-3805)

※ご連絡を取りやすい番号をご記入下さい

昼間の連絡先

(例: 03-5960-3805)

器材が到着した時点で、細かい内容についてお電話をする場合があります。必ず昼間の連絡先電話番号をご記入下さい。
前回当センターにてO/Hをしましたか？

した　 していない　
※ 「リピーター割引」(500円OFF)、または「お得意様割引」(10〜30%OFF)の適用があります。
キャンペーンなどのお知らせ 希望する　 希望しない
 
2. 器材の集荷/発送についてご記入下さい。
器材の発送/持込形態


※お持込の場合１セットにつき500円値引致します。
※「器材お引き取りサービス」はオーバーホールセット以外のご注文、また北海道・四国・九州・沖縄・その他離島からのご注文にはご利用いただけません。
希望集荷日
※器材お引き取りサービスをご利用の方のみご記入下さい。
お急ぎの方は着払い宅配便でお送り下さい。
 月 日　
お届け希望日
 月 日　
ご希望にそえない場合がありますのでご了承下さい。
お支払い方法
銀行振込でお支払いの場合は
入金確認後の発送となりますのでご注意ください。
修理完了の
ご連絡方法
 
3. 修理内容について、ご記入ください。

▼オーバーホールセットのお申込み
Aセット(レギ・オクト・インフレーター・ゲージスイベル部)
Bセット(レギ・オクト・ゲージスイベル部)
Cセット(レギ・オクト)
Dセット(レギ・ゲージスイベル部)
セット依頼数合計
※2セット以上のご依頼は１セットにつき500円値引致します。


▼単品オーバーホール・修理・交換などのお申込み
レギュレーターO/H(1st,2nd)
オクトパスO/H
オクトパスインフレーターO/H(AIR IIなど)
インフレーターO/H
ゲージスイベル部O/H
水深計感知穴クリーニング
特殊機種O/H　（機種名： ）
コンピューター電池交換
マウスピース交換　（商品名： ）
ホース交換（下記の中から該当するものにチェックして下さい）
メイン　 オクト　 BC　 ゲージ　 ドライ　 全て
オクトパス・ゲージ・インフレーター下取り交換
　　 （商品名： ）
ウエットスーツ/ドライスーツ修理・O/H
ドライスーツクリーニング
　　 (シャンプー・リンス・排気バルブの分解/洗浄・ファスナーの潤滑)
その他


▼ご依頼器材のメーカー名、機種名


▼コメント　依頼内容に関するコメント、使用予定日があればご記入ください。


ワランティーカードの有無 あり　 なし